Evidencijski list br. _________         Datum učlanjenja: ____________________
	
OPĆI PODACI O UČENIKU

IME I PREZIME: _________________________________________  OIB:  _____________________    
Datum i mjesto rođenja: __________________________________ Državljanstvo:  ____________________
Mjesto stanovanja i adresa: _________________________________________________________________
Telefon: ____________________ Mobitel: ________________________
Br. Osobne: ______________________________
Naziv škole: _________________________________________ 
Smjer/zanimanje: _____________________________________
	
Bjelovar, ___________________	Potpis učenika:____________________________________

PRIVOLA / SUGLASNOST
ZA KORIŠTENJE OSOBNIH PODATAKA 
 podaci o punoljetnom učeniku:
	
Svojim potpisom dajem suglasnost Učeničkom servisu Obrtničke škole Bjelovar, da prikuplja i obrađuje moje osobne podatke u svrhu posredovanja pri radu mene, kao redovitog učenika, kod poslodavca. 
Također sam suglasan i da navedene podatke razmjenjuje s državnim institucijama u svrhu moje prijave na HZZO i HZMO, Poreznom upravom te s poslodavcem.
Podaci će se obrađivati povjerljivo i s njima će se postupati u skladu sa zakonskim odredbama o zaštiti osobnih podataka te će se koristiti samo u svrhu posredovanja pri radu učenika.

Bjelovar ______________________________

				Vlastoručni potpis punoljetnog učenika:

				_________________________________