Evidencijski list br. _________         Datum učlanjenja: ____________________
	
OPĆI PODACI O UČENIKU

IME I PREZIME: _____________________________________ OIB:  _____________________    
Datum i mjesto rođenja: __________________________________ Državljanstvo:  ____________________
Mjesto stanovanja i adresa: _________________________________________________________________
Telefon: ____________________ Mobitel: ________________________
Br. Osobne: _________________________________________
Naziv škole: _________________________________________ 
Smjer/zanimanje: _____________________________________
	
Bjelovar, ___________________	Potpis učenika:____________________________________

Ime i prezime roditelja/skrbnika: ______________________________________________
Telefon/mobitel:________________________________________________
Adresa stanovanja: ______________________________________________
OIB roditelja/skrbnika:_______________________________________________
SUGLASNOST / PRIVOLA ZA MALOLJETNOG UČENIKA
Suglasan sam da Učenički servis Obrtničke škole Bjelovar posreduje pri povremenom radu malodobnog učenika/ce,  te da  u tu svrhu prikuplja i obrađuje moje osobne podatke i osobne podatke maloljetnog učenika.
Također sam suglasan da navedene podatke razmjenjuje s državnim institucijama u svrhu prijave učenika/ce na HZZO i HZMO, Poreznom upravom te s poslodavcem.
Podaci će se obrađivati povjerljivo i s njima će se postupati u skladu sa zakonskim odredbama o zaštiti osobnih podataka te će se koristiti samo u svrhu posredovanja pri radu učenika.

	_________________________
	Vlastoručni potpis davatelja suglasnosti
U Bjelovaru, ____________________________
Napomena: U privitku dostaviti kopiju osobne iskaznice roditelja/skrbnika