Evidencijski list br. _________         Datum učlanjenja: ____________________
	
OPĆI PODACI O UČENIKU
IME I PREZIME: ____________________________________________________   spol: _______
Datum i mjesto rođenja: __________________________________ Državljanstvo:  ____________________
Mjesto stanovanja i adresa: _________________________________________________________________
Telefon: ____________________ Mobitel: ________________________e mail: ______________________
OIB:  _____________________ JMBG: _______________________ Br. Osobne: ____________________
Naziv škole: _______________________________________________Zanimanje: ___________________
	
Stupanj znanja stranih jezika (popunjavaju učenici koji pohađaju ili su završili određeni stupanj u školama stranih jezika u zemlji i  inozemstvu ____________________________________________________________________________________

Bjelovar, ___________________	Potpis:____________________________________

Ime i prezime roditelja/skrbnika: ______________________________________________
Telefon/mobitel:________________________________________________
Adresa stanovanja: ______________________________________________
OIB roditelja/skrbnika:_______________________________________________
SUGLASNOST
Suglasan sam da Obrtnička škola Bjelovar posreduje pri zapošljavanju odnosno radnom angažiranju malodobnog učenika

	_________________________
	Vlastoručni potpis davaoca suglasnosti
U Bjelovaru, ____________________________
Napomena: U privitku dostaviti kopiju osobne iskaznice roditelja/skrbnika